A maioria dos abortos espontâneos são esporádicos
E a maioria resulta de causas genéticas que são grandemente influenciadas pela idade materna.
A perda recorrente de gravidez (PRG) é definida por duas ou mais perdas e até 50% de casos de PRG não terão uma etiologia claramente definida, como avaliado em trabalho publicado na revista Fertility & Sterility de 2012. Estima-se que menos de 5% das mulheres terão dois abortos espontâneos consecutivos e apenas 1% experimentará três ou mais.
Abortos ocorrem em aproximadamente 15-25% das gravidezes. A maioria das perdas esporádicas em gestações menores que 10 semanas são erros cromossômicos numéricos aleatórios especificamente trissomia, monossomia e Poliploidia.
O risco de aborto espontâneo entre 6 e 12 semanas de gestação em mulheres com idade menor que 35 anos é de 9% a 12%. O risco aumenta nas mulheres com mais de 35 anos devido a um aumento da incidência de gravidez trissômica. Em mulheres com mais de 40 anos de idade, a taxa de abortamento esporádico aproxima-se de 50%.
Causas das perdas recorrentes de gravidez
Estudos que se concentram na PRG examinaram fatores relacionados à genética, idade, síndrome antifosfolípide, anomalias uterinas, trombofilias, hormonais ou distúrbios metabólicos, infecção, doenças autoimunes, qualidade do esperma e problemas de estilo de vida.
Aproximadamente 50% de pacientes com PRG terão um diagnóstico.
- Anormalidades citogenéticas nas perdas de gravidez
Existe uma frequência muito alta de anormalidades genéticas esporádicas em produtos de concepção. Dos produtos examinados de concepção, aproximadamente 60% das perdas iniciais de gravidez estão associadas a anomalias cromossômicas esporádicas, principalmente trissomias que são, em parte, relacionadas à idade materna, a mais comum delas seria a trissomia do 21 – Síndrome de Down. Quanto maior a idade materna, maiores a s chances de anormalidades genéticas embrionárias.
Nas perdas com um cariótipo normal, anormalidades morfológicas grosseiras foram diagnosticas em 18% dos pacientes.
Praticamente todos os conjuntos publicados de recomendações e análises sobre este tópico concordam que as causas genéticas devem ser avaliadas e os tratamentos adequados considerados.
Na avaliação de PRG, os pais devem fazer avaliação genética para detectar qualquer anormalidade cromossômica estrutural equilibrada. Estas seria as translocações recíprocas equilibradas e as translocações Robertsonianas observadas em cerca de 2% -5% dos casais com aborto recorrente.
O aconselhamento genético é importante quando um fator genético estrutural é identificado. A probabilidade de um parto vivo saudável subsequente depende do (s) cromossomo (s) envolvido (s) e do tipo de rearranjo.
Quando um dos parceiros possui uma anormalidade genética estrutural, o teste genético pré-implantação (PGD), com a transferência de embriões não afetados ou o uso de gametas de doadores, a amniocentese ou a amostragem das vilosidades coriônicas são opções para detectar a anormalidade genética na prole.
O teste dos produtos de concepção também pode ser de valor psicológico para o casal.
- Síndrome antifosfolípide
A síndrome antifosfolípide está associada à perda de gravidez recorrente. A estatística de pacientes com perda recorrente pode variar entre 8% e 42% que testarão positivos para anticorpos antifosfolipídicos (aPLs).
Os testes mais amplamente aceitos são para anticoagulante lúpico (LA), anticorpo anticardiolipina (aCL) e glicoproteína anti-B2.
Critérios internacionais de classificação de consenso para a síndrome antifosfolípide (SAF).
SAF está presente se um dos seguintes critérios clínicos e um dos critérios de laboratório forem cumpridos.
Critérios clínicos
- Trombose vascular
- Morbilidade na maternidade
- Uma ou mais mortes inexplicáveis de fetos morfologicamente normais após a 10ª semana de gestação por ultrassom ou exame direto do feto.
- Um ou mais partos prematuros de um neonato morfologicamente normal antes da 34ª semana de gestação por eclampsia ou pré-eclâmpsia grave ou características reconhecidas de insuficiência placentária.
- Três ou mais abortos espontâneos consecutivos inexplicados antes da décima semana de gestação com exclusão de anormalidades anatômicas ou hormonais maternas e causas cromossômicas paternas e maternas.
Critérios laboratoriais
- Anticoagulante lúpico presente no plasma em duas ou mais ocasiões com pelo menos 12 semanas de intervalo, ou
- Anticorpo de anticardiolipina do isotipo IgG ou IgM no soro ou plasma presente no título médio ou alto (> 40 GPL ou MPL ou> 99 ° percentil), em duas ou mais ocasiões com pelo menos 12 semanas de intervalo, ou
- Anti-β2 glicoproteína-I anticorpo de IgG e / ou isotipo IgM no soro ou plasma (em título superior ao 99º percentil), presentes em duas ou mais vezes com pelo menos 12 semanas de intervalo.
Os anticorpos antifosfolípidos têm uma variedade de efeitos sobre o trofoblasto (placenta), incluindo a inibição da diferenciação do citotrofoblasto viloso e a invasão do citotrofoblasto extravagante na decídua, indução do apoptose do sinciciotrofoblástico e início das vias inflamatórias maternas na superfície do sinciciotrofoblástico.
A identificação de anticorpos antifosfolipídicos relevantes (aPLs) é um dos elementos mais controversos na avaliação da perda de gravidez autoimune.
As aPLs são altamente diversas e variáveis de paciente a paciente e são específicas para uma variedade de fosfolipídios celulares e proteínas de ligação a fosfolipídios.
Com exceção da anticardiolipina, anticoagulante lúpico, anti-β2-glicoproteína I e antifosfatidilserina, os ensaios clínicos para anticorpos antifosfolípidos não são padronizados e o nível de evidência não justifica o rastreio de rotina. Se o rastreio para estas aPLs adicionais for prosseguido, a probabilidade estatística de encontrar um teste positivo aumentará e provavelmente não irá refletir uma causa verdadeira para RPL.
O tratamento padrão para a síndrome de antifosfolípidos documentada consiste em doses baixas de aspirina e heparina, superior ao tratamento com aspirina isolada.
A administração de prednisona não melhora as taxas de gravidez e pode estar associada a um risco aumentado de hipertensão gestacional e diabetes gestacional.
Em uma análise de 9 estudos (n = 741) em que os pacientes foram inicialmente selecionados por causa da pré-eclâmpsia, 17,9% dos pacientes com pré-eclâmpsia grave apresentaram níveis moderados a altos de LPs. Assim, uma história de um feto morfologicamente normal entregue antes de 34 semanas por causa de pré-eclâmpsia / eclampsia grave ou insuficiência placentária garante o teste de APLs.
- Fatores anatômicos
As anormalidades uterinas congênitas estão associadas à perda da gravidez do segundo trimestre, além de outras complicações, incluindo trabalho de parto prematuro, má apresentação fetal e aumento das taxas de parto por cesariana.
Embora o papel das malformações uterinas no PRG do primeiro trimestre seja discutível, a avaliação da anatomia uterina é amplamente recomendada.
As anomalias Müllerianas congênitas potencialmente relevantes incluem útero unicórnio, didelfos, bicorne, septado ou arqueado. Essas anomalias são muitas vezes detectadas no momento da histerossalpingografia e podem ser mais completamente caracterizadas por imagens de ultrassom 3D ou MRI.
Um útero septado é passível de correção cirúrgica histeroscópica. Não existem opções corretivas para o útero unicorno ou didelfos.
Uma revisão de um grande número de estudos concluiu que anomalias congênitas do útero estavam presentes em 4,3% (varia de 2,7% a 16,7%) da população geral de mulheres férteis e em 12,6% (varia de 1,8% a 37,6%) dos pacientes com perda de gravidez recorrente (2 ou mais perdas consecutivas).
Uma alta incidência de perda de gravidez ocorreu em pacientes com útero septado (n = 499, 44,3% de perda), bicorno (n = 627, perda de 36,0%) e útero arqueado (n = 241, 25,7%).
A correção de defeitos de septo em particular pode ter efeitos benéficos (n = 366, taxa de nascimento vivo de 83,2%, variando de 77,4% a 90,9%) e deve ser considerada em mulheres com PRG.
O manejo clínico de pacientes com perda de gravidez com síndrome de Asherman / sinéquias intrauterinas, fibromas uterinos e pólipos uterinos também é controverso, e não há provas conclusivas de que o tratamento cirúrgico reduz o risco de perda de gravidez.
Como os ensaios randomizados nesta área são deficientes e difíceis de conduzir, o consenso geral é que a correção cirúrgica de defeitos significativos da cavidade uterina deve ser considerada.
No caso de anormalidades anatômicas irreparáveis e PRG, a FIV com transferência de embriões para outra paciente em útero de substituição apropriadamente selecionado também pode ser uma solução.
- Trombofilias hereditárias
O rastreio de trombofilias hereditárias (especificamente, o fator V Leiden e as mutações do gene da protrombina, a proteína C, a proteína S e as deficiências de antitrombina) podem ser clinicamente justificadas quando um paciente tem história pessoal de tromboembolismo venoso na determinação de um fator de risco não recorrente (como cirurgia) ou um parente de primeiro grau com uma trombofilia conhecida ou suspeita de alto risco.
Embora tenha sido sugerida uma associação entre trombofilias hereditárias e perda fetal, os estudos prospectivos de coorte não conseguiram confirmar isso. O teste de rotina de mulheres com PRG para trombofilias hereditárias não é recomendado atualmente.
- Fatores hormonais e metabólicos
Em geral, concorda-se que os distúrbios endócrinos maternos (por exemplo, diabetes, disfunção tireoidiana) devem ser avaliados e tratados. Enquanto os níveis de hormônio estimulante da tireoide (TSH) estiverem no intervalo normal, não há provas suficientes para recomendar o teste rotineiro de tiroxina (T4) ou triagem para anticorpos anti-tireoide.
O diabetes bem controlado não é um fator de risco para PRG. No entanto, a diabetes não controlada está associada ao aumento da perda de gravidez.
A prolactina é comumente medida porque níveis elevados de prolactina estão associados à disfunção ovulatória. A hiperprolactinemia pode estar associada à perda recorrente de gravidez através de alterações no eixo hipotálamo-hipófise-ovário, resultando em insuficiência folicular e maturação de ovócitos e / ou uma curta fase lútea.
A normalização dos níveis de prolactina com um agonista da dopamina melhora os resultados subsequentes da gravidez em pacientes com perda recorrente de gravidez.
O papel de outras anormalidades hormonais permanece controverso.
Conceitualmente, a implantação tardia pode aumentar as perdas de gravidez. Uma fase lútea encurtada tem sido associada à perda da gravidez, mas a avaliação e interpretação de um defeito da fase lútea é problemática.
O uso de parâmetros histológicos e bioquímicos como critérios diagnósticos para datação endometrial não são confiáveis e não reproduzíveis utilizando os critérios histológicos tradicionais ou outras abordagens bioquímicas.
Portanto, a biópsia endometrial de rotina para avaliação não é recomendada, embora seja necessário incentivar a pesquisa contínua sobre os marcadores moleculares emergentes do desenvolvimento do endométrio.
A administração de progesterona a mulheres com abortos espontâneos é ineficaz. No entanto, em pacientes com três ou mais abortos espontâneos consecutivos imediatamente antes da gravidez atual, a administração empírica de progestágeno pode ser de algum benefício potencial.
- Infecção
Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominus, clamídia, Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii, rubéola, citomegalovírus, vírus herpes e outros patógenos menos frequentes foram identificados com mais frequência em culturas vaginais e cervicais e soro de mulheres com abortos espontâneos.
Não há dados convincentes de que infecções causem perda recorrente de gravidez. Portanto, não há indicações claras para testes rotineiros para esses organismos na avaliação RPL. Dada a falta de estudos prospectivos que liguem qualquer agente infeccioso à perda recorrente da gravidez precoce, qualquer uso de antibióticos não é suportado pela evidência.
- Fatores masculinos
Os parâmetros padrão do sêmen, incluindo a morfologia do esperma, não parecem ser preditivos de perda de gravidez recorrente.
A aneuploidia de esperma e a fragmentação do DNA foram estudadas em casais com perda recorrente de gravidez.
A fragmentação anormal do DNA pode ser vista na configuração da idade avançada paterna ou pode resultar de fatores ambientais corrigíveis, como calor exógeno, exposições tóxicas, varicoceles ou espécies de oxigênio reativo aumentadas no sêmen. Atualmente, existem dados contraditórios sobre um efeito causal entre perda de gravidez e fragmentação do DNA de esperma em ciclos de FIV.
- Fatores psicológicos
É claro que a perda de gravidez provoca um imenso abalo psicológico sobre os casais afetados e que é necessária uma maior sensibilidade nesse efeito ao longo das avaliações de acompanhamento e nas gravidezes subsequentes.
A resposta psicológica observada cai bem dentro dos limites normais de uma “resposta de luto”. Pacientes com perda de gravidez recorrente são propensos a raiva, depressão, ansiedade e sentimento de tristeza e culpa.
Embora os dados para apoiar um papel psicológico na etiologia da perda recorrente de gravidez não sejam conclusivos, é aconselhável oferecer aos pacientes apoio psicológico e aconselhamento. Estudos mostraram melhora significativa dos resultados subsequentes da gravidez com acompanhamento e apoio íntimos em uma clínica dedicada de perda de gravidez recorrente.
- Fatores Aloimunes
Estudos de tipagem de antígenos de leucócitos humanos (HLA), fatores embriotóxicos, perfis de citoquinas deciduais, níveis de anticorpos anti-paternos, polimorfismo HLA-G e outros traços imunológicos e fatores produziram dados inconsistentes que geralmente não foram reproduzidos em mais de um laboratório. Os tratamentos imunomoduladores propostos para PRG na configuração de um ou mais destes achados não foram provados eficazes.
Uma meta-análise de ensaios sobre imunização paterna de glóbulos brancos concluiu que não teve efeito benéfico, sendo atualmente proibida pelo Conselho Federal de Medicina.
- Fatores ambientais, estilo de vida e fatores ocupacionais
O tabagismo tem sido sugerido para ter um efeito adverso na função placentária e está associado a um risco aumentado de perda de gravidez esporádica.
A obesidade também mostrou estar associada a um risco aumentado de PRG em mulheres que concebem naturalmente. Outros hábitos de estilo de vida, como o consumo de cocaína, o consumo de álcool (3 a 5 bebidas por semana) e o aumento do consumo de cafeína (> 3 xícaras de café) foram associados ao risco de aborto espontâneo.
- Perda de Gravidez Recorrente Inexplicável
Nenhum fator causal aparente é identificado em 50% a 75% dos casais com PRG. É importante enfatizar os pacientes com PRG inexplicável que a chance de uma futura gravidez bem-sucedida pode exceder 50% -60%, dependendo da idade materna e da paridade.
Resumo
- A maioria dos abortos espontâneos são esporádicos e são resultados de causas genéticas que são grandemente influenciadas pela idade materna.
- A perda de gravidez recorrente é definida por duas ou mais gravidezes clínicas falhadas.
- Até 50% dos casos de PRG não terão uma etiologia claramente definida.
Conclusões
- A avaliação da PRG pode prosseguir após duas perdas clínicas consecutivas de gravidez.
- A avaliação da PRG concentra-se no rastreio de fatores genéticos e síndrome antifosfolípide, avaliação da anatomia uterina, fatores hormonais e metabólicos e variáveis de estilo de vida.
Estes podem incluir:
- Análise do cariótipo de sangue periférico dos pais
- Rastreio para anticoagulante lúpico, anticorpos anticardiolipina e glicoproteína I anti-β2
- Sonohisteroscopia, histerossalpingografia e / ou histeroscopia
- Rastreio de anormalidades da tireoide ou prolactina
- A análise do cariótipo de produtos de concepção pode ser útil no estabelecimento de terapia contínua para PRG.
- As mulheres com títulos persistentes, moderados a altos de anticorpos antifosfolipídicos circulantes podem ser tratadas com uma combinação de doses profiláticas de heparina e de aspirina com baixa dose.
- O aconselhamento psicológico e o apoio devem ser oferecidos aos casais com PRG
