Embolização alcoólica de miomas

Embolização alcoólica de miomas

Vamos iniciar este texto com algumas informações relevantes já abordadas em outro texto deste site, mas que são importantes para entender esta patologia. Em seguida faremos a abordagem desta forma de tratamento muito eficiente,  pouco difundida e que tem indicação muito interessante, para quem deseja uma gravidez ou não pensa em operar .

O que é mioma uterino?

O mioma uterino, leiomioma ou fibroma é o tumor benigno mais frequente na mulher na idade fértil, com aparecimento mais frequentemente entre 30 e 40 anos, sendo relativamente raros em mulheres jovens e na pós menopausa, tornando-se sintomático em 20% a 50% dessas mulheres.

Não é câncer e sua transformação para câncer é raríssima. Sua origem é da própria fibra muscular que constitui o corpo uterino (miométrio) e está relacionado a alguns fatores genéticos, hormonais, étnicos. É muito mais frequente em mulheres negras, hipertensas e obesas e muito menos frequente entre as asiáticas.

Quais os sintomas de quem tem um mioma uterino?

As queixas mais frequentes relacionadas ao aparecimento de miomas são:

• aumento do fluxo menstrual, podendo chegar a ocorrência de coágulos,
• dor no baixo ventre
• dor na relação sexual,
• aumento do volume abdominal e
• dificuldades para engravidar.

Sua localização e volume são muito importantes na avaliação clínica, quer para tratamentos de reprodução humana, quer para pacientes com futuro reprodutivo indefinido.

Quais os tipos de mioma uterino?

Eles podem ser, quanto à sua localização:

• Subserosos – localizados na parte externa do útero.

Trazem pouca sintomatologia e não tem indicação cirúrgica, salvo em volumes elevados ou por sua localização perto dos ovários ou inserção das trompas .

• Intramurais – localizados na parede muscular uterina

Podem ter indicação cirúrgica pelo volume, posição e sintomas que trazem.

• Submucosos – localizados na parte interna do útero perto ou dentro da cavidade uterina

São os mais sintomáticos às vezes mesmo em pequeno volume, e por isso tem indicação cirúrgica. Nos casos de infertilidade devem ser avaliados para tratamento principalmente pela via histeroscópica, que resolve sem deixar cicatrizes.

É muito comum o achado de miomas em pacientes com dificuldade de engravidar. Alguns podem modificar diretamente a fisiologia da musculatura uterina, o tamanho, a disposição espacial da cavidade uterina e sua irrigação sanguínea, o que pode dificultar a implantação embrionária.

Como é diagnosticado o mioma uterino?

O diagnóstico do mioma uterino é realizado por achados do exame ginecológico e achados de imagem, devendo-se destacar alguns diagnósticos diferenciais importantes como:

• endometriose;
• adenomiose;
• pólipo endometrial;
• carcinoma de endométrio e
• hemorragia uterina disfuncional (HUD).

Desses, com exceção da HUD, que é diagnóstico de exclusão, as outras doenças podem coexistir com o mioma uterino, dificultando seu diagnóstico e tratamento

Que exames devemos fazer antes de tentar engravidar?

Os exames mais eficientes para seu diagnóstico são:

• Ultrassonografia transabdominal e endovaginal;
• histeroscopia;
• histerossalpingografia
• histerossonografia e
• ressonância nuclear magnética.

Além do diagnóstico, estes exames também são importantes para definir a localização dos miomas, que irá orientar na escolha terapêutica e prognóstico do tratamento.

Ultrassonografia trans-abdominal

Trata-se de um exame consagrado, de fácil realização, não-invasivo e de relativo baixo custo indicado principalmente para as pacientes sem atividade sexual ou com suspeita de grandes massas pélvicas.

Ultrassonografia endovaginal

Trata-se de um exame com ótima sensibilidade e especificidade (99% e 91%, respectivamente) no mapeamento e mensuração dos miomas. Também é de fácil realização, e superior principalmente na localização espacial e mensuração dos miomas, visualização de anexos, tumores pélvicos e outras doenças pélvicas sem diagnóstico esclarecido.

Histeroscopia

O procedimento histeroscópico, apesar de necessitar de maior aporte tecnológico e hospitalar, ter custo mais elevado, ser invasivo, e portanto mais desconfortável para a paciente, tem ganhado importância não apenas no diagnóstico de miomas submucosos, por exemplo, mas também por ser terapêutica conservadora e minimamente invasiva.

Sua importância fica ainda mais clara em mulheres  com infertilidade e pós-menopausa que apresentam sangramento uterino anormal, nas quais há a necessidade de diagnóstico diferencial com outras patologias intra-cavitárias como pólipos e câncer de endométrio.

Histerossalpingografia

Sabe-se que a infertilidade ocorre em aproximadamente 27,5% das mulheres com mioma, sendo essa uma importante demanda de pacientes que procuram cirurgias conservadoras.

Nesse grupo de pacientes, surge a importância da histerossalpingografia. No pré-operatório, o procedimento é importante na exclusão de outras causas de infertilidade (causas tubo-ovarianas, mais freqüentes) e não no diagnóstico do mioma, em que sua contribuição é pequena.

No pós-operatório, assume importância na observação da manutenção da integridade da tuba uterina, algumas vezes prejudicada por processos aderenciais ou dificuldade técnica intraoperatória pela proximidade dos leiomiomas em relação ao óstio tubário.

Histerossonografia

Esse procedimento, relativamente novo, surge como exame complementar importante por definir melhor as lesões intracavitárias de mulheres na pré-menopausa e principalmente que para as que querem engravidar, porque definem bem a permeabilidade das trompas pela visualização dinâmica da passagem dos líquidos durante o exame . É exame ultrassonográfico realizado com contraste aquoso com menos chances de intercorrências relacionadas aos contrastes iodados.

Ressonância magnética

Apesar do custo mais elevado, estudo recente demonstra maior capacidade da ressonância nuclear magnética (RNM) em mapear miomas uterinos que o USG endovaginal, principalmente em úteros maiores que 375 ml ou apresentando acima de quatro nódulos. Ganha importância também no diagnóstico diferencial de endometriose, seu grau de acometimento e invasão na parede de vísceras ocas da pelve.

Tratamento dos miomas por injeção de álcool absoluto – alcoolização dos miomas

A injeção percutânea de etanol sob controle ecográfico vem se tornando uma modalidade terapêutica que pode ser usada para o tratamento, tanto de massas císticas, como sólidas em várias localizações.

O primeiro relato de uso percutâneo data de 1981, quando foi empregado para esclerose de cistos renais . Desde então, uma grande diversidade de indicações têm sido descritas, abrangendo tumores de fígado, mama, tireóide, supra-renal e outros órgãos.

Em 1990, publicou-se o primeiro relato do procedimento em Ginecologia, para o tratamento de cistos ovarianos simples.

Em 1991 foi usado em metástases císticas de carcinoma epitelial de ovário.

Ainda na década de 90, surgiram estudos propondo-se a escleroterapia com álcool, após punção e aspiração de cistos ovarianos, na pós-menopausa,  e endometriomas .

Aqui no Brasil , os primeiros relatos são de 2001/ 2002, neste trabalho: Ávila L, Ávila M, Gurgel F, Amorim M. Ethanol sclerotherapy for uterine myomas: A new therapeutic strategy. Acta Cir Bras 2001; 17 (supl. 1):31-34.

O estudo avaliou a segurança, eficácia e resultados da técnica de alcoolização para tratamento da miomatose uterina indicando  que a alcoolização guiada por ultrassonografia pode constituir uma opção terapêutica efetiva para o tratamento conservador de pacientes com miomas uterinos.

As principais vantagens desta abordagem

• Procedimento tecnicamente fácil
• Realização em regime ambulatorial com sedação leve, sem internação e alta em torno de 2 horas após procedimento
• Baixo risco de complicações
• Técnica incruenta, sem cicatrizes
• Preservação da fertilidade
• Não existe referência ao tamanho de miomas
• Tratamento sem cicatrizes e passível de repetição
• Em miomas temos nossos resultados preliminares , com redução em torno de 50 % do volume e melhora importante dos sintomas relacionados
• Na literatura melhora dor, diminui fluxo, diminui tamanho dos miomas em média 20 %

A infiltração local de etanol acarreta 

• Lise da membrana celular,
• Desnaturação proteica,
• Oclusão vascular e
• Morte celular ..

Efeitos colaterais do tratamento

• Intoxicação alcoólica
• Dor pós-operatório imediato (20 % nos miomas )
• Infecção  ( não tivemos nenhum caso )
• Literatura indica baixo índice de complicações

Condições para realização o tratamento

• Avaliação ultrassonográfica transvaginal
• Posição e volume do mioma
• Utilização do doppler para avaliar circulação do mioma
• Punção com agulha   guiada por ultrassom, via transvaginal
• Utilização de álcool absoluto 99% estéril em ampolas de 10 ml
• Avaliar volume de álcool utilizado
• Atentar para níveis de toxicidade do álcool
• Tempo médio de 15 minutos de procedimento
• Manter observação em recuperação para avaliação de intoxicação alcoólica e dor

Importante notar que o mioma não some, quando se faz esta abordagem, mas ele não tem mais condições de crescer, normalmente diminuindo de volume e estabilizando seu tamanho. Com isto, diminuímos os sintomas como dor e sangramento.

Para as pacientes que desejam gravidez o melhor efeito é que ele deixa de crescer no desenvolvimento da gravidez. Em uma gravidez normal, o útero passa de 100 cm³ para quase 5 litros e o mioma também cresce, porque é hormônio dependente.

Quando se realiza a alcoolização do mioma, ele não tem mais irrigação sanguínea, que suporta seu crescimento e estabiliza em seu volume.

Ainda outra grande vantagem é que não se faz uma cicatriz uterina, diminuindo as chances de intercorrências como rotura uterina na cicatriz da cirurgia do mioma.

Entre em contato para uma avaliação e esclarecimento de dúvidas.