Implantação Embrionária
Implantação Embrionária é definida como um processo de diversos estágios, que envolvem a aposição e adesão do embrião ao endométrio uterino, em um período específico chamado de “janela de implantação”, seguido pela invasão do trofoblasto no endométrio. No entanto, para que esta ocorra, deve haver um preparo endometrial, realizado pela atuação dos hormônios esteroides ovarianos, que induzem uma sequência de ações necessárias a implantação. (*veja ao final da página como funciona detalhadamente esse processo).
Porém, quando o preparo endometrial não ocorre da maneira correta, há um estado não “receptivo”, que ocasiona a falha de Implantação Embrionária. Muitas podem ser as causas responsáveis por essa condição não receptiva. A Hiperestimulação Ovariana Controlada, por exemplo, é um procedimento necessário as técnicas de Reprodução Humana Assistida, que pode fazer com que o endométrio sofra uma assincronia em seu processo de maturação tornando-o pouco receptivo ao embrião. Assim, a ocorrência de falhas de implantação pode acontecer em pacientes que sofrem hiperestímulo ovariano e que apresentam diferentes estados de maturação endometrial. Além disso, as causas mais comuns de falha de implantação são: endometriose e adenomiose, miomas uterinos, hidrossalpinge, síndrome do ovário micro policístico e pólipo endometrial.
Tratamento – receptividade endometrial
Uma das formas de tratamento para melhorar a receptividade endometrial, é a injúria do tecido endometrial no ciclo anterior ao da Hiperestimulação Ovariana.
A Injúria Endometrial terapêutica consiste em um procedimento que resulta na formação de lesões controladas no endométrio. Tais lesões causam uma reação inflamatória, que estimula diferentes fatores que aumentam a receptividade uterina, sendo eles: o aumento do recrutamento e expressão gênica de citocinas, moléculas de adesão e fatores de crescimento, maior infiltração de leucócitos deciduais e secreção de outros fatores em geral relacionados ao processo de angiogênese, desenvolvimento da placenta e etc.
Estudos mostraram ainda que a manipulação mecânica do endométrio pode aumentar a receptividade uterina através da modulação da expressão gênica de fatores requeridos pelo processo de implantação, tais como glicodelina A, LNα4 e ITGα6 e MMP1. Diversos estudos comprovam a eficiência da terapia da Injúria Endometrial, com resultados que podem dobrar as taxas de implantação e gravidez, comparadas às de pacientes com falhas de implantação embrionária recorrentes não tratadas (Barash et al., 2003; Zhou et al., 2008; Gnainsky et al., 2010; Nastri et al, 2012; Koot&Macklon, 2013).
Técnicas
A manipulação mecânica ou injúria local ao endométrio consiste em realizar uma raspagem superficial em quatro direções diferentes (12hs, 3hs, 6hs e 9hs) em ciclo anterior ao da transferência embrionária. Existem diferentes hipóteses sobre a razão da eficiência do tratamento com Injúria Endometrial para contornar quadros de falha de implantação. De várias maneiras, a injúria local do endométrio poderia induzir a decidualização do endométrio e aumentar a taxa de implantação. A reação inflamatória regenerativa às lesões causadas estimularia a secreção de uma série de citocinas, fatores de crescimento, e outros benefícios para implantação. (Sherer&Abulafia, 2001; Akitaet al., 2000).
Embora existam vários fatos em discussão, a Injúria Endometrial aparece como um dos tratamentos mais eficazes para pacientes com falha recorrente de implantação embrionária, uma vez que há evidências favoráveis de sua eficiência, segurança e mecanismos de ação. Atualmente, o que se discute é a possibilidade de executar o procedimento da Injúria Endometrial de maneira rotineira no tratamento de Reprodução Humana Assistida, juntamente com técnicas como a Histeroscópica.
Injúria Endometrial Videohisteroscópica
A Injúria Endometrial Videohisteroscópica permite ao médico realizar uma lesão controlada no endométrio, evitando danos que poderiam ir além do que se possa considerar terapêutico. A Videohisteroscopia quando realizada por um profissional (médico) capacitado, permite a visualização direta da cavidade uterina. Essa tecnologia utiliza-se de equipamentos ópticos e imagens, e também permite que todo o procedimento seja gravado. Além disso, pode-se utilizá-la em diagnóstico de outras patologias intracavitárias (dentro do útero) como a endometrite, pólipos, miomas submucosos, adenomiose, entre outros. Durante a Injúria o médico pode ainda retirar amostras do tecido uterino e enviá-las para biópsia e análise histológica. Esse procedimento não impede o andamento da Fertilização Assistida, sendo seguro, necessitando apenas que haja uma pequena sedação. Porém, ele deve ser executado com cautela e instrução prévia, sendo realizado na clínica, para total controle dos acontecimentos.
Em resumo, a Injúria Endometrial Videohisteroscópica auxilia o médico na visualização do útero da paciente, antes de serem colocados os embriões da Fertilização Assistida. Desse modo, caso haja alguma anormalidade, esta poderá ser corrigida. A injúria proporciona ao médico que se realize o procedimento no local adequado, visualizando exatamente onde e como ele deve ser feito.
Técnica permite realizar uma lesão controlada no endométrio
*Saiba mais sobre o preparo endometrial
Considerando morfologicamente o preparo endometrial, pode-se considerar a decidualização do estroma, o desenvolvimento de pinopodes e formação de microvilosidades do epitélio luminal, a nível molecular. Este processo envolve alterações de expressão gênica de citocinas, fatores de crescimento e transcrição, e moléculas de adesão. Dessa forma, tais mudanças em conjunto permitem a adaptação do ambiente uterino de maneira a receber o embrião e permitir sua instalação e crescimento (Potdaret al., 2012).
A indução do aumento de expressão gênica das citocinas está diretamente relacionada a processos inflamatórios. Sabe-se que há maior reprodução e recrutamento de células do sistema imunológico, tais como leucócitos deciduais e células natural killers específicas do útero. Algumas das principais mudanças de expressão gênica estão relacionadas a proteínas-chave para o processo da implantação. Dentre elas, destaca-se a importância das lamininas, integrinas e metaloproteinases. Zhou e colaboradores apresentaram em 2008 o aumento da expressão de LNα4 (laminina alpha 4) e de MMP1 (matriz metaloproteinase 1), e diminuição das ITGα6 (integrina alpha 6) em células endometriais durante o processo de implantação. As lamininas são componentes majoritários da membrana basal que regulam uma série de processos fisiológicos tais como adesão, migração, proliferação, dentre outros.
As metaloproteinases estão envolvidas com ações de ruptura e lise da matriz celular em processos fisiológicos normais, tais como desenvolvimento embrionário e remodelamento tecidual, através da sua ação enzimática de quebrar as moléculas de colágeno intersticial. Hurskainen propôs que a enzima codificada pelo gene MMP1 é protagonista do processo de invasão do trofoblasto, agindo de maneira singular como ativador de superfície de outras proteinases, sendo assim fundamental para a futura formação da placenta (Hurskainenet al., 1998; Zhou et al., 2008).
