Mioma Uterino

O que é mioma uterino?

O mioma uterino, leiomioma ou fibroma é o tumor benigno mais frequente na mulher na idade fértil, com aparecimento mais frequentemente entre 30 e 40 anos, sendo relativamente raros em mulheres jovens e na pós menopausa, tornando-se sintomático em 20% a 50% dessas mulheres.

Não é câncer e sua transformação para câncer é raríssima. Sua origem é da própria fibra muscular que constitui o corpo uterino (miométrio) e está relacionado a alguns fatores genéticos, hormonais, étnicos. É muito mais frequente em mulheres negras, hipertensas e obesas e muito menos frequente entre as asiáticas.

Quais os sintomas de quem tem um mioma uterino?

As queixas mais frequentes relacionadas ao aparecimento de miomas são:

• aumento do fluxo menstrual, podendo chegar a ocorrência de coágulos,
• dor no baixo ventre
• dor na relação sexual,
• aumento do volume abdominal e
• dificuldades para engravidar.

Sua localização e volume são muito importantes na avaliação clínica, quer para tratamentos de reprodução humana, quer para pacientes com futuro reprodutivo indefinido.

Quais os tipos de mioma uterino?

Eles podem ser, quanto à sua localização:

• Subserosos – localizados na parte externa do útero.

Trazem pouca sintomatologia e não tem indicação cirúrgica, salvo em volumes elevados ou por sua localização perto dos ovários ou inserção das trompas .

• Intramurais – localizados na parede muscular uterina

Podem ter indicação cirúrgica pelo volume, posição e sintomas que trazem.

• Submucosos – localizados na parte interna do útero perto ou dentro da cavidade uterina

São os mais sintomáticos às vezes mesmo em pequeno volume, e por isso tem indicação cirúrgica. Nos casos de infertilidade devem ser avaliados para tratamento principalmente pela via histeroscópica, que resolve sem deixar cicatrizes.

É muito comum o achado de miomas em pacientes com dificuldade de engravidar. Alguns podem modificar diretamente a fisiologia da musculatura uterina, o tamanho, a disposição espacial da cavidade uterina e sua irrigação sanguínea, o que pode dificultar a implantação embrionária.

Como é diagnosticado o mioma uterino?

O diagnóstico do mioma uterino é realizado por achados do exame ginecológico e achados de imagem, devendo-se destacar alguns diagnósticos diferenciais importantes como:

• endometriose;
• adenomiose;
• pólipo endometrial;
• carcinoma de endométrio e
• hemorragia uterina disfuncional (HUD).

Desses, com exceção da HUD, que é diagnóstico de exclusão, as outras doenças podem coexistir com o mioma uterino, dificultando seu diagnóstico e tratamento.

Que exames você deve fazer antes de tentar engravidar?

Os exames mais eficientes para seu diagnóstico são:

• Ultrassonografia transabdominal e endovaginal;
• histeroscopia;
• histerossalpingografia;
• histerossonografia e
• ressonância nuclear magnética.

Além do diagnóstico, estes exames também são importantes para definir a localização dos miomas, que irá orientar na escolha terapêutica e prognóstico do tratamento.

Ultrassonografia trans-abdominal

Trata-se de um exame consagrado, de fácil realização, não-invasivo e de relativo baixo custo indicado principalmente para as pacientes sem atividade sexual ou com suspeita de grandes massas pélvicas.

Ultrassonografia endovaginal

Trata-se de um exame com ótima sensibilidade e especificidade (99% e 91%, respectivamente) no mapeamento e mensuração dos miomas. Também é de fácil realização, e superior principalmente na localização espacial e mensuração dos miomas, visualização de anexos, tumores pélvicos e outras doenças pélvicas sem diagnóstico esclarecido.

Histeroscopia

O procedimento histeroscópico, apesar de necessitar de maior aporte tecnológico e hospitalar, ter custo mais elevado, ser invasivo, e portanto mais desconfortável para a paciente, tem ganhado importância não apenas no diagnóstico de miomas submucosos, por exemplo, mas também por ser terapêutica conservadora e minimamente invasiva.

Sua importância fica ainda mais clara em mulheres  com infertilidade e pós-menopausa que apresentam sangramento uterino anormal, nas quais há a necessidade de diagnóstico diferencial com outras patologias intra-cavitárias como pólipos e câncer de endométrio.

Histerossalpingografia

Sabe-se que a infertilidade ocorre em aproximadamente 27,5% das mulheres com mioma, sendo essa uma importante demanda de pacientes que procuram cirurgias conservadoras.

Nesse grupo de pacientes, surge a importância da histerossalpingografia. No pré-operatório, o procedimento é importante na exclusão de outras causas de infertilidade (causas tubo-ovarianas, mais freqüentes) e não no diagnóstico do mioma, em que sua contribuição é pequena.

No pós-operatório, assume importância na observação da manutenção da integridade da tuba uterina, algumas vezes prejudicada por processos aderenciais ou dificuldade técnica intraoperatória pela proximidade dos leiomiomas em relação ao óstio tubário.

Histerossonografia

Esse procedimento, relativamente novo, surge como exame complementar importante por definir melhor as lesões intracavitárias de mulheres na pré-menopausa e principalmente que para as que querem engravidar, porque definem bem a permeabilidade das trompas pela visualização dinâmica da passagem dos líquidos durante o exame . É exame ultrassonográfico realizado com contraste aquoso com menos chances de intercorrências relacionadas aos contrastes iodados.

Ressonância magnética

Apesar do custo mais elevado, estudo recente demonstra maior capacidade da ressonância nuclear magnética (RNM) em mapear miomas uterinos que o USG endovaginal, principalmente em úteros maiores que 375 ml ou apresentando acima de quatro nódulos. Ganha importância também no diagnóstico diferencial de endometriose, seu grau de acometimento e invasão na parede de vísceras ocas da pelve.

Tratamento clínico medicamentoso

A medicação ideal usada no tratamento do mioma uterino deveria ter as seguintes características:

• Capacidade de evitar o surgimento de novos nódulos e reduzir os já existentes ou remanescentes de procedimento conservador;
• Baixa toxicidade para minimizar o impacto na qualidade de vida do paciente, aumentando assim a aderência ao tratamento;
• Aliviar e controlar sintomas como menorragia;
• Administração via oral ou de depósito;
• Baixo custo;
• Ter indicações claras.

Análogos do GnRH

Os fármacos existentes atualmente estão longe de alcançar esse ideal, todavia, medicamentos como análogos do GnRH surgem como boas alternativas por inibirem a ação estimuladora central dos hormônios relacionados ao aumento de estrógenos circulantes, o hormônio relacionado ao crescimento dos miomas, durante a fase da vida reprodutiva feminina.

Os análogos do GnRH têm grande eficiência no controle dos sintomas a curto prazo (melhora da menorragia em 48 horas e amenorréia em 2/3 das mulheres). Seu uso a longo prazo é contra-indicado, não apenas por efeitos colaterais severos induzidos pelo hipoestrogenismo, como também pela perda de massa óssea induzida e alterações do perfil lipídico.

Tem grande indicação para utilização prévia ao tratamento de reprodução humana em situações que se quer uma redução do volume dos miomas a curto prazo e início da estimulação ovariana controlada.

Anti-inflamatórios

Os anti-inflamatórios não hormonais são utilizados como primeira alternativa, objetivando controlar a dor pélvica, com algum efeito sobre o sangramento menstrual. No entanto, seu uso a longo prazo pode aumentar as chances de sangramentos gastrointestinais e úlceras.

Progestágenos

Os progestágenos também são utilizados como primeira linha no tratamento de miomas uterinos, visando o controle do sangramento vaginal.  Mais recentemente, grandes estudos confirmam a eficácia dos derivados da 19-norprogesterona, mais anti-estrogênica e menos androgênica que os progestágenos de pesquisas mais antiga.

Sua grande vantagem seria o baixo custo e a possibilidade de uso a longo prazo que o torna tratamento de escolha para miomas pouco sintomáticos em mulheres na pré-menopausa.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico dos miomas varia, entre outros condicionantes, de acordo com o desejo reprodutivo da paciente, que vai indicar o tipo de cirurgia, sua abordagem  e perspectivas de gravidez.

De acordo com o número, localização e tamanho dos nódulos, a cirurgia pode ser realizada por via histeroscópica, laparoscópica ou por laparotomia.

Miomectomia

A miomectomia é a cirurgia clássica para remoção dos leiomiomas em pacientes que manifestam interesse de preservar o útero para gestações futuras ou simplesmente pelo desejo de manutenção do fluxo menstrual.

É importante orientar a paciente sobre qual abordagem será realizada, se por via laparoscópica e a possibilidade de conversão para laparotomia, diante de dificuldades técnicas.

A revisão da literatura sugere a limitação da  via laparoscópica para casos de miomas únicos, intramurais de tamanho moderado e desejo de gestação, justamente pelo risco de ruptura uterina em gestações posteriores, pela cicatriz deixada no miométrio uterino.

Abordagem histeroscópica

Dentro de técnicas consideradas minimamente invasivas, a histeroscopia surge como alternativa de eleição em casos de miomas submucosos, permitindo retorno rápido às atividades diárias, menor tempo de internação hospitalar, e menor morbidade no procedimento em relação à miomectomia por laparotomia, por não deixar cicatriz no miométrio. É a abordagem principal para os casos de infertilidade.

Histerectomia

Quando a paciente não refere interesse reprodutivo, a histerectomia é o tratamento de escolha, com a retirada completa do útero. Também é de importância a discussão se será realizada a retirada ou não dos anexos – trompas e ovários.

A histerectomia pode ser acompanhada de alterações da sexualidade por razões biológicas e psicossociais, sendo necessária uma discussão detalhada dos aspectos emocionais envolvidos na cirurgia, por ocasião da proposta terapêutica.

Histerectomia abdominal por laparotomia

A incisão pode ser longitudinal mediana ou transversal (  Pfannienstiel ), de melhor aceitação por questõess estéticas.

Essa via deve ser reservada para casos de leiomiomas volumosos, processos aderenciais e em casos de neoplasias associadas, nas quais a retirada dos ovários se impõe.

Abordagem laparoscópica

A laparoscopia tem sido utilizada em casos selecionados de úteros pouco volumosos. Com o desenvolvimento de novos instrumentos, sua indicação tem sido ampliada, mesmo como auxílio da via vaginal.

O resultado estético, pequeno tempo de permanência hospitalar e rápida recuperação são benefícios indiscutíveis dessa técnica.

Histerectomia  Vaginal

Hoje, com o desenvolvimento de novas técnicas, a via vaginal tem sido utilizada mesmo na ausência de prolapso uterino. Sabe-se que a morbidade e mortalidade são menores em relação à via abdominal; o tempo de internação e a recuperação da paciente também diminuem, além de não deixar cicatrizes externas, grande apelo estético.

Existem contra-indicações clássicas como:

• úteros volumosos;
• cirurgia pélvica anterior complicada;
• antecedente de moléstia inflamatória pélvica aguda;
• endometriose moderada a severa;
• tumor anexial;
• indicação de anexectomia.

Apesar de todo o conhecimento adquirido sobre essa doença, não há consenso quanto ao tratamento conservador medicamentoso ou cirúrgico.

Em linhas gerais podemos dizer que pacientes jovens e com desejo de gravidez devemos propor cirurgias conservadoras, com menor risco de perda do útero e melhor resultado para seu futuro reprodutivo e menos intercorrências na gravidez.

Pacientes com futuro reprodutivo definido, com muita sintomatologia, devemos pensar na abordagem cirúrgica. Se estiver perto da menopausa, tratamento medicamentoso, na tentativa de aliviar os sintomas e aguardar diminuição dos hormônios causadores da sintomatologia exacerbada.

A via de abordagem deve ser discutida dependendo das variantes de cada caso.

Cabe ao ginecologista expor à paciente as opções disponíveis, levando em conta as particularidades do caso e expectativa da paciente, deixando claro os riscos cirúrgicos, propostas terapêuticas e futuro reprodutivo. Dessa forma, em conjunto com a paciente, o clínico pode realizar um planejamento terapêutico adequado, com aderência e satisfação do seu paciente.